BRATISLAVSKÉ IÓNOVÉ TECHNOLÓGIE	

Žiadanka na PET vyšetrenie mozgu s 11C-MET

Priezvisko a meno: 

Rodné číslo:				Zdravotná poisťovňa:	 	      Výška:               Hmotnosť: 

Adresa a tel. č./mobil pacienta: 

Adresa, tel. č., fax odosielajúceho pracoviska: 

Diagnóza: 

Dátum poslednej operácie:                      poslednej RAT:                         poslednej CHT:

Aká otázka má byť vyšetrením zodpovedaná? 

Má pacient alergiu na lieky, kontrastné látky alebo potraviny?

Krátka epikríza, nález pri MRI vyšetrení:

Pozn.: dodanie MRI skenov na CD alebo cez T3C je podmienkou vyhodnotenia vyšetrenia!

Dátum:                                    …..............................................................	................................................................
				        pečiatka a podpis lekára				kód odosielajúceho lekára