Online žiadanka na PET/CT vyšetrenie trupu s 18F-FDG

Home / Online žiadanka / Online žiadanka na PET/CT vyšetrenie trupu s 18F-FDG

Online žiadanka na PET/CT vyšetrenie trupu s 18F-FDG

Priezvisko a meno pacienta *

Rodné číslo *

Zdravotná poisťovňa *

Tel. pacienta *

Hmotnosť [kg] *

Výška [cm] *

Adresa pacienta *

Adresa, Tel./fax odosielajúceho pracoviska *

Diagnóza, histológia, klinické štádium

Dátum poslednej operácie, chemoterapie a rádioterapie (ak bola podaná)

Aká otázka má byť vyšetrením zodpovedaná?

Je pacient diabetik? Ak áno, ako je liečený (diéta, PAD, inz.)?

Vzhľadom na povahu vyšetrenia je nevyhnutné, aby bol DM kompenzovaný (glykémia pod 10 mmol/l)

Alergia na lieky, kontrastné látky alebo potraviny

Na PET/CT vyšetrenie s plne diagnostickým CT je potrebná príprava ako na CT vyšetrenie s podaním kontrastnej látky. V prípade, že má pacient problém sa vymočiť, je potrebné zaviesť permanentný katéter na urologickej ambulancii ešte pred vyšetrením.

Krátka epikríza/súhrn doteraz realizovaných vyšetrení

Potrebné je doplnenie písomnými nálezmi doteraz absolvovaných vyšetrení, resp. obrazovou dokumentáciou (CT, MRI, USG...), najlepšie na digitálnom médiu (CD, DVD, USB kľúč...)

Hodnota kreatinínu *

Užíva pacient METFORMIN?

Áno Nie

Je pacient hospitalizovaný?

Áno Nie

Dátum

Meno lekára *

Kód lekára *

Kód pracoviska *

E-mail lekára *

Označením poľa lekár prehlasuje, že pacienta vyšetril a považuje PET/CT vyšetrenie za vhodné a predpokladá jeho prínos pre ďalší osud pacienta. Vyšetrenie považuje za neodkladné! *

Pacient súhlasí s elektronickým zasielaním údajov.

Originál žiadanky s pečiatkou

posielam faxom

posielam poštou

prinesie pacient

Po odoslaní formulára Vám príde potvrdzovací email na Vašu adresu, tento si prosím vytlačte, podpíšte, opečiatkujte a doručte nám ho podľa Vašej voľby.

Verzia na stiahnutie

Získať žiadanku

Onkologické indikácie

Odporúčané indikácie

Neonkologické indikácie

Odporúčané indikácie

V zmysle zákona č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov, vyjadrujem svoj súhlas s formou spracovania mojich osobných údajov, ktoré sa budú spracovávať manuálne, ako aj pomocou prostriedkov výpočtovej techniky a budú ich spracovávať osoby alebo subjekty osobitne na to poverené spoločnosťou. Moje osobné údaje budú spoločnosťou bezpečne uchovávané v elektronickej alebo papierovej forme s obmedzeným prístupom tretích osôb.