Online žiadanka na scintigrafické vyšetrenie

Home / Online žiadanka / Online žiadanka na scintigrafické vyšetrenie

Online žiadanka na scintigrafické vyšetrenie

Priezvisko a meno pacienta *

Rodné číslo *

Zdravotná poisťovňa *

Tel. pacienta *

Hmotnosť [kg] *

Výška [cm] *

Adresa pacienta *

Adresa, tel./fax odosielajúceho pracoviska *

Diagnóza, histológia, klinické štádium

Dátum poslednej operácie, chemoterapie a rádioterapie (ak bola podaná), aktuálna liečba

Aká otázka má byť vyšetrením zodpovedaná?

Alergia na lieky, kontrastné látky alebo potraviny

Krátka epikríza/súhrn doteraz realizovaných vyšetrení

Potrebné je doplnenie písomnými nálezmi doteraz absolvovaných vyšetrení, resp. obrazovou dokumentáciou (CT, MRI, USG, scintigrafia, PET), najlepšie na digitálnom médiu (CD, DVD, USB kľúč, prenos cez T3C). V prípade, že má pacient problém sa vymočiť, je potrebné zaviesť permanentný katéter na urologickej ambulancii ešte pred vyšetrením.

Je pacient hospitalizovaný?

Áno Nie

Dátum

Meno lekára *

Kód lekára *

Kód pracoviska *

E-mail lekára *

Označením poľa lekár prehlasuje, že pacienta vyšetril a považuje scintigrafické vyšetrenie za vhodné a predpokladá jeho prínos pre ďalší osud pacienta. *

Pacient súhlasí s elektronickým zasielaním údajov.

Originál žiadanky s pečiatkou

posielam faxom

posielam poštou

prinesie pacient

Po odoslaní formulára Vám príde potvrdzovací email na Vašu adresu, tento si prosím vytlačte, podpíšte, opečiatkujte a doručte nám ho podľa Vašej voľby.

Scintigrafickú diagnostiku nádorov na receptorovej úrovni, s rádiofarmakami 111In-OctreoScan a 99mTc-TEKTROTYD, sme od 1.2.2018 nahradili PET/CT vyšetrením s 68Ga-DOTATOC. Žiadanku nájdete >tu<.

Táto žiadanka slúži pre všetky scintigrafické vyšetrenia, ako sú napr.: scintigrafia skeletu, kostnej drene, scintigrafia zápalových lézií (Leukoscint, LeukoScan, ScintImun), lymfoscintigrafia DK, lokalizácia sentinelovej LU, scintigrafia prištitných teliesok (MIBI), diagnostika Parkinsonovej choroby a DLB (DaTSCAN), mapovanie sympatikovej inervácie myokardu (MIBG), rovnovážna rádionuklidová ventrikulografia (MUGA), scintigrafia heparu na dif.dg. hemangiómu.

V zmysle zákona č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov, vyjadrujem svoj súhlas s formou spracovania mojich osobných údajov, ktoré sa budú spracovávať manuálne, ako aj pomocou prostriedkov výpočtovej techniky a budú ich spracovávať osoby alebo subjekty osobitne na to poverené spoločnosťou. Moje osobné údaje budú spoločnosťou bezpečne uchovávané v elektronickej alebo papierovej forme s obmedzeným prístupom tretích osôb.