Firma orientovaná na oblasť výroby rádiofarmák a nukleárnej medicíny

Online žiadanka na scintigrafické vyšetrenie

Home / Online žiadanka / Online žiadanka na scintigrafické vyšetrenie

Priezvisko a meno pacienta

Rodné číslo

Zdravotná poisťovňa

Telefón pacienta

Hmotnosť [kg]

Výška [cm]

Adresa pacienta

Adresa, Tel./fax odosielajúceho pracoviska

Diagnóza, histológia, klinické štádium

Dátum poslednej operácie, chemoterapie a rádioterapie (ak bola podaná)

Aká otázka má byť vyšetrením zodpovedaná?

Alergia na lieky, kontrastné látky alebo potraviny (uveďte aké) *

Áno

Nie

Krátka epikríza/súhrn doteraz realizovaných vyšetrení

Je pacient hospitalizovaný?

Áno

Nie

Dátum

Meno lekára

Kód lekára

Kód pracoviska

E-mail lekára

Prehlásenie lekára

Áno

Označením lekár prehlasuje, že pacienta vyšetril a považuje PET/CT vyšetrenie za vhodné a predpokladá jeho prínos pre ďalší osud pacienta a vyšetrenie považuje za neodkladné

Súhlas s elektronickým spracovaním údajov

Áno

Originál žiadanky

posielam faxom

pacient prinesie osobne

Táto všeobecná žiadanka slúži pre všetky scintigrafické vyšetrenia, ako sú napr.: scintigrafia skeletu, kostnej drene, scintigrafia zápalových lézií (Leukoscint, LeukoScan, ScintImun), lymfoscintigrafia končatín, scintigrafia prištitných teliesok s 99mTc-MIBI, diagnostika Parkinsonovej choroby a DLB (DaTSCAN), mapovanie sympatikovej inervácie myokardu s 123I-MIBG, rovnovážna rádionuklidová ventrikulografia (MUGA scan), scintigrafia heparu na dif.dg. hemangiómu. Ak to nie je z indikácie jednoznačné, druh požadovaného vyšetrenia uveďte v sekcii „Aká otázka má byť vyšetrením zodpovedaná“.